溴苯腈生產(chǎn)引起工人中毒并致死事故的調(diào)查

    溫州市龍灣區(qū)某化工有限公司生產(chǎn)溴苯腈(Bromoxynil)引起中毒事故。我們接到報告后，立即組織衛(wèi)生監(jiān)督員并會同有關(guān)部門及專家，對中毒事故進(jìn)行了全面的調(diào)查。調(diào)查結(jié)果認(rèn)為這是一起由溴苯腈引起的急性中毒事故，共造成7人中毒，其中2人死亡。報告如下。
    該公司于2004年8月10日開機試運行生產(chǎn)溴苯腈，8月20日正式生產(chǎn)。8月26日上午有2名工人相繼出現(xiàn)身體不適，經(jīng)醫(yī)院診治，分別于當(dāng)晚與次日凌晨死亡。該公司即日停止生產(chǎn)溴苯腈。
    8月30日衛(wèi)生部門接到報告后，立即組織衛(wèi)生監(jiān)督員并會同有關(guān)部門及專家，依照《職業(yè)病防治法》對該起溴苯腈生產(chǎn)引起工人中毒并致人死亡的事故進(jìn)行了全面的調(diào)查、取證。經(jīng)調(diào)查，共有13人從事溴苯腈生產(chǎn)，引起7人中毒，其中2人死亡。
    一、勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查
    l.生產(chǎn)工藝及職業(yè)病危害因素：該公司生產(chǎn)溴苯腈的工藝為：二溴醛，醋酐、鹽酸羥胺(60℃)合成(合成后降溫至40℃)→過濾(水洗)→離心→烘干(90℃)→溴苯腈產(chǎn)品。
    溴苯腈為淺灰白色粉末或結(jié)晶體，熔點188℃~192℃．25℃時蒸氣壓為5 ×lO-5mm Hg，水中溶解度(25℃)130mg/L，丙酮中溶解度170g/L。溴苯腈雄性大鼠急性經(jīng)口LD50為190mg/kg，屬中等毒性農(nóng)藥。
    溴苯腈生產(chǎn)過程中的化工原料二溴醛、醋酐、鹽酸羥胺皆為低毒。在生產(chǎn)過程中產(chǎn)生大量的醋酸、氯化氫，作為副產(chǎn)品回收于密閉回收罐內(nèi)。經(jīng)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)管道泄漏。
    生產(chǎn)過程分3個車間：第一車間為投料、合成、過濾；第二車間為產(chǎn)品的離心去水；第三車間為產(chǎn)品的烘干、包裝。
    2.生產(chǎn)環(huán)境及個人防護(hù)情況：投料、合成、過濾工序為一個單體的3層樓通頂結(jié)構(gòu)的、南北無墻的敞開式車間，其投料口、反應(yīng)鍋的下放料口、過濾槽皆無機槭通風(fēng)裝置。離心車間為北向無墻的3層樓通頂結(jié)構(gòu)，離心機為敞開式、無機械通風(fēng)裝置。烘干、包裝車間為平房，簡易的自制烘房密閉性差，車間內(nèi)無機械通風(fēng)裝置。
    工人個人防護(hù)差，沒有統(tǒng)一的工作服；多數(shù)工人赤膊參加生產(chǎn)(正是夏天高溫季節(jié))；車間內(nèi)放置的活性炭吸附半面罩式防毒口罩無效，工人生產(chǎn)時沒戴防毒口罩，并無人監(jiān)督其戴防毒口罩；無防護(hù)手套；無更衣室，淋浴室等。
    3.用人單位的職業(yè)病防治管理：該公司沒有按《職業(yè)病防治法》規(guī)定認(rèn)真履行義務(wù)。該公司無安全生產(chǎn)規(guī)章制度，無安全生產(chǎn)監(jiān)督的專(兼)職人員．生產(chǎn)場所無職業(yè)病有害因素警示標(biāo)記和宣傳欄等。
    4.勞動者職業(yè)病危害接觸及中毒情況：該公司于2004年8月10日開始生產(chǎn)溴苯腈，到8月26日出現(xiàn)嚴(yán)重中毒患者后，即日停止生產(chǎn)。參加生產(chǎn)的工人共有13人，其中生產(chǎn)管理人員2人、第一車間6人、第二車間3人、第三車間2人．共中毒7人(死亡2人)，平均中毒潛伏期為9.9d。
    二、事故原因分析
    1.生產(chǎn)過程中引起中毒的有害物質(zhì)：(1)在溴苯腈生產(chǎn)過程中，投料、合成、過濾都在第一車間完成，使用的化工原料皆為低毒性。在反應(yīng)鍋內(nèi)反應(yīng)過程中所產(chǎn)生的乙酰氯遇水便生成醋酸和氯化氫，與主反應(yīng)中的醋酸、氯化氫一起回收到密封的回收罐內(nèi)。在生產(chǎn)過程中沒有泄漏情況。反應(yīng)完成后，將溴苯腈從反應(yīng)鍋下口放入過濾槽里，經(jīng)調(diào)查，此時有很濃的醋酸氣味。第一車間無機械通風(fēng)設(shè)備。(2)過濾后的溴苯腈產(chǎn)品進(jìn)入第二車同(也無機械通風(fēng)設(shè)備)的離心去水工序。由于該工序的離心機為敞開式的，離心時有大量的水珠和飛沫飛濺。(3)離心后半干的粉狀結(jié)晶的溴苯腈進(jìn)入第三車間的烘干、包裝工序。經(jīng)調(diào)查，在烘干時，車間內(nèi)有異味，即溴苯腈氣味。烘干后在車間內(nèi)進(jìn)行原始的、敞開式的包裝，有粉狀溴苯腈飛揚。
    該公司自發(fā)生中毒事故后就停止生產(chǎn)溴苯腈(至今未開工)，致使我們無法取得生產(chǎn)場所的有害物質(zhì)的監(jiān)測數(shù)據(jù)。但根據(jù)上述情況分析，作業(yè)工人所能接觸的可致中毒的有害化學(xué)物質(zhì)只有溴苯腈。中毒工人中有1人的血樣經(jīng)溫州市公安局毒物檢查中心檢出溴苯腈(其他人均未測)?；颊叩呐R床表現(xiàn)的主要特征基本符合腈類中毒。因此，我們認(rèn)為引起中毒的有害物質(zhì)是溴苯腈。
    2.中毒與生產(chǎn)環(huán)境和勞動防護(hù)的關(guān)系：從生產(chǎn)崗位、發(fā)病情況來看：投料、合成工序的4人中．1人發(fā)病，病情輕微；過濾工序2人都發(fā)病。病情較嚴(yán)重(住院治療時間分別為8d、18d)；離心工序有3人，1人死亡[離心工序由2人承包，雇用1名工人(死亡)干活，2名承包者沒有固定在車間勞動，只是偶爾幫助雇用工人搬卸推車上半濕的溴苯腈產(chǎn)品，所以未發(fā)病]；烘干、包裝工序2人都發(fā)病，病情嚴(yán)重．1人死亡，另1人血液中檢出溴苯腈(住院治療6d)。中毒情況的嚴(yán)重性：烘干、包裝工序>離心工序>過濾工序。
    從生產(chǎn)環(huán)境和勞動防護(hù)來看．引起急性中毒的共同原因有：(I)各個生產(chǎn)工序均無機械通風(fēng)設(shè)備。(2)生產(chǎn)工人沒有按規(guī)范采取個人防護(hù)措施(穿工作服和戴防毒口罩等)。不同原因有：(1)各個車間的自然通風(fēng)狀況不同。(2)各個工序有害物質(zhì)存在的形態(tài)不同，如過濾工序為蒸氣，離心工序為水珠和飛沫，烘干和包裝工序為蒸氣和粉塵。
    3.引起急性中毒的主要途徑：我們認(rèn)為溴苯腈主要是經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體。因為該公司作業(yè)工人在生產(chǎn)時沒有戴防毒口罩；再則，文獻(xiàn)報道，一般相對分子質(zhì)量大于300的物質(zhì)，不易透過無損的皮膚，而溴苯腈的相對分子質(zhì)量為229。所以，這次急性中毒的途徑雖不能排除有經(jīng)皮膚吸收的可能性，但我們考慮這不是主要途徑。
    4.事故發(fā)生的主要原因：通過調(diào)查我們認(rèn)為，造成這次事故的主要原因是用人單位沒有認(rèn)真履行《職業(yè)病防治法》規(guī)定的義務(wù)——清除職業(yè)病危害因素。首先，沒有向衛(wèi)生部門申報職業(yè)病危害項目；其次，沒有嚴(yán)格的安全生產(chǎn)管理組織、制度和操作規(guī)程；第三，生產(chǎn)環(huán)境的防護(hù)設(shè)備不到位；第四，未按規(guī)定提供有效的個人防護(hù)用品；第五，未建立、健全其他職業(yè)病防治管理措施等。
    為了防止職業(yè)病危害因素引起的中毒事故再次發(fā)生，衛(wèi)生部門在加大衛(wèi)生監(jiān)督力度的同時，還應(yīng)繼續(xù)加大《職業(yè)病防治法》的宣傳力度，使用人單位做到知法、懂法、守法，認(rèn)真履行法律規(guī)定的義務(wù)，特別是各項防護(hù)措施要到位，從源頭上預(yù)防、控制和消除職業(yè)病危害，保護(hù)勞動者的健康。